Санкт-Петербургское Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения "Городская Больница №26"

Атеросклероз подключичных артерий
Подключичные артерии (правая и левая)— это крупные, парные магистральные сосуды, кровоснобжающие верхние конечности, шею, головной мозг. Атеросклеротические поражения подключичных артерий встречаются достаточно часто, и могут приводить к инсульту головного мозга или тромбозам артерий верхних конечностей, с последующей возможной их ампутацией. По данным статистики, поражение левой подключичной артерии встречается в 3 раза чаще, чем правой, двусторонее поражение подключичных артерий, встречается менее чем у 2% больных.Следует сказать, что при критическом сужении подключичной артерии, довольно часто развивается синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО; vertebral subclavian steal syndrome - VSSS) или так называемый «стил-синдром» (steal-синдром; «steal» в переводе с английского — красть, воровать,  грабить), развивается в случае окклюзии или выраженного стеноза в первом сегменте подключичной артерии (до отхождения от нее позвоночной артерии), либо в случае окклюзии или выраженного стеноза брахиоцефального ствола.  Вследствие градиента артериального давления (более низкого за зоной поражения в подключичной артерии) происходит «перестройка» кровотока, смена его направления с заполнением бассейна пораженной артерии, через межартериальные перетоки, кровь по ипси-латеральной (артерии с противоположной стороны) позвоночной артерии (ПА) устремляется в руку, таким образом происходит «обкрадывание» вертебро-базилярного басейна (бассейна кровоснабжающего головной мозг).
Причины стенозирующего поржаения подключичных артерий
Основными причинами, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются: 
Облитерирующий атеросклероз;
Облитерирующий эндартериит;
Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит); 
Постэмболические и посттравматические облитерации.
Атеросклероз является наиболее распространенной причиной стенозирующих и окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей. При этом в интиме артерий формируются выступающие в просвет сосуда атеросклеротические бляшки. В результате последующего склероза и кальциноза сосудистой стенки в области пораженного участка постепенно прогрессируют деформация и  сужение просвета сосуда, которые определяют ишемическую стадию атеросклероза. В некоторых случаях атеросклеротическое поражение может осложниться тромбозом, ведущим к острой ишемии и некрозу кровоснабжаемого органа (тромбо-некротическая стадия атеросклероза). 
Факторы риска развития атеросклероза:
Курение;
Повышенное артериальное давление;
Гиперхолестеринемия;
Сахарный диабет; 
Облитерирующий эндартериит, как причина окклюзии подключичной артерии, характеризуется воспалительным изменением стенок артерий, выраженными гиперпластическими процессами, приводящими к тромбозу и облитерации сосудов.
Болезнь Такаясу, названная по имени японского врача-офтальмолога, впервые ее описавшего, может протекать с поражением ветвей дуги аорты, развитием аневризм аорты, коарктационным синдромом, аортальной недостаточностью, вазоренальной гипертензией, абдоминальной ишемией, поражением легочной артерии, общевоспалительной реакцией. 
Развитию окклюзии подключичной артерии могут способствовать экстравазальные компрессионные (сдавливающие сосуд снаружи) факторы: рубцы и опухоли средостения, искривление шейно-грудного отдела позвоночника, шейный остеохондроз, травмы шеи, перелом ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли, травмы грудной клетки. В ряде случаев окклюзия подключичной артерии является следствием врожденных аномалий дуги аорты и ее ветвей.
Симптомы стенозирующего поражения подключичной артерии
Критическое сужение или окклюзия в первом сегменте подключичной артерии проявляется одним из характерных синдромов или их сочетанием: 
Вертебробазилярная недостаточность;
Ишемия верхней конечности;
Дистальная дигитальная эмболия;
Синдромом коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

Вертебробазилярная недостаточность при поражении подключичной артерии развивается приблизительно в 60-70% случаев, и является проявлением упомянутого выше синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания. Клиника вертебробазилярной недостаточности характеризуется: головным болями, головокружением, потерей равновесия, тугоухостью.
Ишемия верхней конечности при поражении подключичной артерии отмечается примерно у 50-60% пациентов. В течении ишемии выделяют 4 стадии:
I – стадия полной компенсации. Сопровождается повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, чувством онемения, парестезиями, вазомоторными реакциями.
II – стадия частичной компенсации. Недостаточность кровообращения развивается на фоне функциональной нагрузки на верхние конечности. Характеризуется преходящими симптомами ишемии - слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья. Возможно возникновение преходящих признаков вертебробазилярной недостаточности.
III – стадия декомпенсации. Недостаточность кровообращения верхних конечностей возникает в состоянии покоя. Протекает с постоянным онемением и похолоданием рук, мышечной гипотрофией, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.
IV – стадия развития язвенно-некротических изменений верхних конечностей. Появляется синюшность, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.
Ишемия III и IV стадии при окклюзии подключичной артерии обнаруживается редко (6-8% случаев), что связано с хорошим развитием коллатерального кровообращения верхней конечности.
Дистальная дигитальная эмболия при окклюзии подключичной артерии атеросклеротического генеза встречается достаточно редко, по данным статистики не более чем в 2,5% случаев. При этом возникает ишемия пальцев рук, сопровождающаяся сильными болями, побледнением, похолоданием и нарушением чувствительности пальцев, изредка – гангреной.
У больных, ранее перенесших маммарокоронарное шунтирование, в ряде случаев может развиться синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания. В этом случае значимый стеноз или окклюзия первого сегмента подключичной артерии может усугубить ишемию сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Лечение поражения подключичных артерий.
На сегодняшний день лечение стеноза проходит медикаментозным, интервенционным и хирургическим способом.
Однако наиболее эффективным считается оперативное вмешательство, которое может производиться такими методами как:
Лечение поражения подключичных артерий.
На сегодняшний день лечение стеноза проходит медикаментозным, интервенционным и хирургическим способом.
Однако наиболее эффективным считается оперативное вмешательство, которое может производиться такими методами:
 Хирургическими методами — пластические и шунтирующие вмешательства. 
 Рентгеноэндоваскулярные методы лечения - малоинвазивный и относительно   безопасный хирургический метод.  
Хирургическое лечение при стенозах подключичной артерии считается наиболее эффективным методом, позволяющим предупредить возможные рецидивы. Однако, ввиду высокой чувствительности головного мозга к ишемии и сложности анатомии шеи, при классическом хирургическом оперативном лечении поражений подключичной артерии возможны специфические осложнения – интраоперационный или послеоперационный инсульт; повреждение периферических нервов с развитием синдрома Горнера, плексита, пареза купола диафрагмы, дисфагии; отека мозга,пневмоторакса, лимфореи,кровотечения.
Поэтому, в настоящее время наиболее эффективными методами лечения выраженных сужений подключичных артерий являются рентгенэндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование.  Рентгеноэндоваскулярное стентирование обладает большими преимуществами перед открытым хирургическим вмешательством. Это органосохраняющий и малоинвазивный метод лечения: операция осуществляется под местным обезболиванием через небольшой (2-3 мм) разрез на коже в паховой области, и не требует открытой большой операции и наркоза. 
Предоперационное обследование и подготовка:
Перед тем, как приступить к лечению стеноза подключичной артерии, нужно сначала её диагностировать и подтвердить диагноз . Для этого мы используем следующие методы исследования:
Ультразвуковую диагностику
Компьютерную томографию с контастированием сосудов;
Дополнительно проводятся общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, рентгенографию легких (для исключения обструкции артерии со стороны других органов). Также необходимо выполнить фиброэзофагогастродуоденоскопию, для того чтобы исключить острые язвы на слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, так как после операции назначаются специальные дезагрегантные препараты, которые могут спровоцировать желудочное кровотечение при язвяненной болезни.
Как проходит оперативное рентгенэндоваскулярное вмешательство:
Хирург, под местной анестезией, делает небольшой прокол в артерии в паховой области, проводит катетер к месту сужения сосуда. Выполняет ангиопластику суженного просвета артерии.
Ангиопластика представляет собой расширение внутреннего просвета артерии специальным баллоном.   После этого баллон расширяется, благодаря чему раздвигаются атеросклеротические бляшки. Это приводит к восстановлению кровотока по сосуду. Чтобы закрепить полученный результат, в место поражения устанавливается специальная металлическая конструкция – сетчатый стент, который служит внутренним каркасом для артерии и прижимает к сосудистой стенке рыхлые элементы деформированной ранее атеросклеротической бляшки . Все это делается под рентгеновским контролем.Пациент не чувствует боли, так как нервные окончания на внутренней артериальной стенке отсутствуют. Продолжительность операции колеблется от 40 минут до нескольких часов. 
Прогноз после ангиопластики и стентирования подключичных артерий:
После успешного проведения ангиопластики и стентирования подключичной артерии существенно снижается вероятность повторного стеноза, происходит быстрое восстановление организма, прогнозируются хорошие отдаленные результаты. Огромным плюсом этих вмешательств явлется то, что не требуется вскрытие грудины или разрез на шее, как при проведении шунтирующих и иных открытых операций, а только небольшой прокол (около 2 мм) в месте введения катетера.